上段／中段輸尿管狹窄的重建手術：端端吻合、BMG 與機器人重建怎麼選？

概述：手術方式不是只看「狹窄幾公分」

輸尿管是連接腎臟和膀胱的一條細長管子，負責把尿液從腎臟慢慢送到膀胱。可以把它想像成一條水管，狹窄就是水管中間被壓扁了一段，水（尿液）流不過去，就會回堵到腎臟，讓腎臟腫脹，長期下來影響腎功能。

上段輸尿管指靠近腎臟的那一段，中段則是骨盆腔以上、跨過血管附近的那一段。這兩個位置的狹窄，處理起來通常比靠近膀胱的下段狹窄更費工夫，因為位置深、旁邊血管多，而且沒辦法像下段狹窄一樣直接把輸尿管接回膀胱，需要用其他方式重建。

在我的門診經驗中，很多病人會先問：「我這個狹窄幾公分？是不是超過某個長度就一定要開刀、一定要用哪一種方式？」這個問題背後的心情我完全理解，但誠實地說，輸尿管重建並不是只看「狹窄幾公分」這麼單純。真正決定手術方式的，是狹窄的位置、長度、管腔是否已經完全閉鎖，以及周圍輸尿管壁與血流的健康程度。同樣是 3 公分的狹窄，如果管腔還沒完全閉鎖、周圍組織血流良好，處理方式可能和已經完全閉鎖、纖維化嚴重的病灶完全不同。這也是為什麼術前的詳細評估，往往比「量長度」更重要。

內視鏡治療的角色：不是每個狹窄都得馬上重建

對於短節段、第一次發生、管腔仍可通過、周圍組織條件良好的輸尿管狹窄，內視鏡球囊擴張或雷射切開仍可能是合理的第一線治療選擇，這也是目前重建泌尿科文獻普遍認同的做法。

但如果狹窄段較長、接近或已經完全閉鎖、合併明顯纖維化、曾接受過骨盆腔放射線治療，或是內視鏡治療後又再復發，持續重複做內視鏡治療的長期效果通常會下降。這個時候，就值得進一步評估重建手術，目標是建立較持久、不需要長期依賴支架的尿液引流路徑，而不是把「暫時通了」的狀態一再延長。

手術前的評估：怎麼決定該做哪一種重建？

在真正討論重建術式之前，有幾件事情通常需要先確認清楚，這也是重建手術能不能一次做好的關鍵：

• 影像檢查：電腦斷層尿路攝影（CT urography）可以清楚呈現狹窄的位置、長度，以及是否合併結石、腫瘤或周圍沾黏。
• 順行或逆行腎盂輸尿管攝影：進一步確認狹窄段的形態與管腔是否仍可通過。
• 必要時輸尿管鏡檢查：直接評估管腔內側的狀況，並排除惡性病灶。
• 腎功能評估，包括分腎功能（split renal function）：了解患側腎臟是否還值得投入重建手術。
• 感染控制：術前若有泌尿道感染，通常需要先妥善治療，降低手術風險。

其中一個容易被忽略、但近年重建泌尿科越來越重視的觀念，是「輸尿管休息」（ureteral rest）。部分病人長期帶著雙 J 導管，導管本身反而可能造成局部發炎和水腫，讓狹窄的真正範圍不容易判斷。多機構合作登記研究 CORRUS 的資料顯示，在正式重建手術前，先移除支架（必要時改以腎造廔管暫時引流）、讓發炎與水腫消退一段時間再手術的病人，成功率約 90.7%，明顯高於未安排輸尿管休息即手術的 77.5%。這雖然屬於回溯性研究證據，但已經是目前規劃上段、中段輸尿管重建手術時，會納入考量的重要步驟。

重建術式選項

依照上述評估結果，不同的狹窄型態會對應到不同的重建邏輯：管腔還沒完全閉鎖、組織條件好的病灶，通常傾向保留原生輸尿管、做「加寬」（augmentation）；已經完全閉鎖或缺損較長的病灶，則更需要切除、重新吻合，或用其他組織替代。以下依常見程度介紹主要選項。

1. 狹窄段切除＋端端吻合（Ureteroureterostomy）

這是最單純、恢復最快的方式：把狹窄的那一小段輸尿管切除，將健康的兩端重新縫合。通常適用於約 2 公分左右的短節段狹窄；部分 2 到 3 公分的病灶，如果兩端輸尿管健康、血流良好，而且能達到無張力吻合，也可能適合這個方式。文獻報告的長期通暢率可達九成以上，併發症也相對少。手術中會放置雙 J 導管撐著吻合處，約一個月後回診拔除。

2. 腎盂輸尿管吻合式重建（Pyeloplasty-type Repair）

如果狹窄的位置緊鄰腎盂（腎臟收集尿液的漏斗狀構造），做法會類似「腎盂輸尿管接合術」，直接把健康的腎盂和輸尿管重新接合，常運用在合併腎盂輸尿管交界處狹窄的病人身上。

3. 頰黏膜（口腔黏膜）移植輸尿管成形術（Buccal Mucosa Graft, BMG Ureteroplasty）

當狹窄較長，但輸尿管壁與管腔仍有可利用的部分時，BMG 特別有價值，因為它可以保留原本的輸尿管，只把狹窄的管腔「加寬」，而不需要把整段輸尿管切除。做法是取一小片自己臉頰內側的頰黏膜（口腔黏膜），鋪在狹窄部位當作補丁。頰黏膜的好處是取得方便、癒合快、又能耐受尿液環境，是目前國際重建泌尿科最常採用的長節段狹窄修補材料之一。

實際做法會依管腔狀況分成兩種：如果管腔尚未完全閉鎖，可以沿狹窄段縱向切開，直接鋪上黏膜補丁（onlay）；如果中間已經完全閉鎖，但缺損又比單純端端吻合稍長，則會先切除閉鎖段、重新吻合，再用頰黏膜加寬吻合處（augmented anastomosis）。多機構合作登記研究 CORRUS 追蹤以達文西機器人執行的頰黏膜移植輸尿管成形術，中期追蹤成功率約在九成左右，且住院天數短、併發症低；不過目前相關研究仍以回溯性病例系列為主，長期經驗仍在持續累積中。曾醫師亦將在美國重建泌尿科進修期間學習的頰黏膜移植輸尿管成形術技術與重建原則，應用於台灣的臨床照護。

4. 闌尾代輸尿管成形術（Appendiceal Onlay Flap／Interposition）

這是一個較特別、但在特定情況下相當實用的選項：借用闌尾這條組織，鋪成補丁（onlay）或直接取代一段輸尿管（interposition），來修補狹窄。因為闌尾的解剖位置和血流供應與右側輸尿管較為接近，這個方法主要作為右側上段或中段長節段狹窄的實用選項，尤其是頰黏膜組織量不足，或狹窄合併多次手術失敗的複雜病人。以九位病人的病例系列來看，客觀影像學／內視鏡成功率達 100%，但主觀症狀改善的成功率約 88.9%。整體而言，闌尾瓣輸尿管成形術目前病例數仍遠少於傳統重建方式，主要保留給經過仔細篩選的病人，並非常規的第一線選項。

5. 當原生輸尿管已無法合理保留時：腸道間置與腎自體移植

如果狹窄段非常長、雙側輸尿管都受影響，或前述重建方式都不足以覆蓋缺損，原生輸尿管往往已經無法合理保留，這時會考慮以下兩種替代性重建方式。

腸道間置輸尿管重建（Ileal Ureter Interposition）：取一段小腸（迴腸），塑形成一條新的「輸尿管」，接在腎臟和膀胱之間，是處理長節段、複雜性輸尿管缺損的重要武器。多中心研究顯示長期成功率可達八至九成左右。但因為使用到腸道，需要額外留意高氯性代謝性酸中毒、吻合處狹窄、瘻管等腸道相關的長期併發症，腎功能明顯不佳或本身有腸道疾病的病人，通常不適合這個選項，屬於相對後線、侵入性較高的重建方式。

腎自體移植（Renal Autotransplantation）：把整顆腎臟取出，將血管重新接到骨盆腔的血管上（技術上類似腎臟移植手術），再把腎臟直接和膀胱做較短距離的吻合，繞過原本狹窄或已經纖維化的整段輸尿管。這是重建選項中技術難度較高、相對少用的方式，通常保留給前述方法都不適用、但腎功能仍值得搶救的病人。文獻報告顯示，腎自體移植的合併症並不算少，一項 51 例、追蹤長達 27 年的兩機構經驗中，就有 2 例移植腎功能喪失，整體合併症發生率與其他大型泌尿科手術相當；另一項長期追蹤研究（平均追蹤 73 個月）則顯示約八成病人移植腎功能可維持良好。因此腎自體移植的角色，是在其他重建方式都無法保留原生輸尿管時的最後選項，而非常規手術。

6. 達文西機器人與單孔機器人：改變的是「手術路徑」，不是重建原則

端端吻合、腎盂成形、頰黏膜移植輸尿管成形術、輸尿管膀胱重接，甚至部分腸道間置手術，目前都可以透過機器人輔助手術完成。機器人的優勢主要在於放大的立體視野、靈活的器械角度，以及精細縫合能力，對於需要保留輸尿管血流、進行細緻重建的手術特別有幫助。

近年 da Vinci 單孔（Single-Port, SP）系統進一步將多支機械手臂由單一較大的切口進入腹腔或後腹腔。目前病例系列顯示，SP 系統執行輸尿管重建具有可行性，短期結果良好；不過複雜沾黏的病例仍可能需要額外的輔助傷口，而且目前也還缺乏足夠的長期、高品質比較研究，證明 SP 系統在所有輸尿管重建情境下都優於傳統多孔機器人。曾醫師在 NYU Langone 受訓期間參與過達文西輸尿管重建與單孔機器人手術之訓練，並將此經驗應用於臨床。

對病人而言，真正重要的仍不是「幾個孔」，而是能否選擇適合自己狹窄型態的重建方式，保留良好血流，並完成無張力的重建。

各重建術式比較